Schmerztherapie bei unvorteilhafter Schmerzüberzeugungen
Effektive Behandlung von Arthrose und ein Einblick in die Schmerztherapie zur Bekämpfung unvorteilhafter Schmerzüberzeugungen mit einer Kniegelenksarthrose (OA)
Der Hintergrund
Osteoarthritis (OA) ist bei älteren Erwachsenen zunehmend verbreitet und stellt eine erhebliche gesundheitliche und gesellschaftliche Belastung dar. Insbesondere betrifft es oft das Knie, was zu erheblichen Beeinträchtigungen führt. Regelmäßige strukturierte körperliche Aktivität, wie aerobes oder kräftigendes Training, reduziert Schmerzen und Behinderungen bei Menschen mit Knie-OA, selbst bei schwerer Endstadium-OA. Diese Aktivitäten haben ähnliche Wirkungen auf Schmerzen und Behinderungen wie häufig verwendete Medikamente, jedoch ohne die damit verbundenen Nebenwirkungen. Dennoch sind die meisten Menschen mit OA inaktiv. Unhilfreiche Überzeugungen tragen wahrscheinlich zur Inaktivität bei, wie die Vorstellung, dass körperliche Aktivität schädlich oder unsicher sei. Auch Gesundheitsfachkräfte halten oft solche Überzeugungen aufrecht, was die Problematik verschärft.
Strategien zur Steigerung der körperlichen Aktivität bei Menschen mit OA umfassen strukturierte Aktivitätsinterventionen sowie Verhaltensinterventionen, die darauf abzielen, Selbstwirksamkeit oder Bewältigungsfähigkeiten zu fördern. Kritisch ist jedoch, dass die langfristige Einhaltung solcher Programme schwierig ist, was die langfristigen gesundheitlichen Vorteile beeinträchtigen kann. Eine vielversprechende neue Ansatzrichtung ist die zeitgemäße Schmerzwissenschafts-Erziehung (PSE). Sie zielt darauf ab, das Verständnis von Schmerz von einem reinen Marker für Gewebeschädigung hin zu einem Schutzmechanismus des Körpers vor Gefahr oder Bedrohung zu verschieben. PSE unterscheidet sich grundlegend von herkömmlichen Selbstmanagement-Erziehungsprogrammen und zielt darauf ab, die zugrunde liegenden Überzeugungen und Kenntnisse zu beeinflussen.
Eine Machbarkeitsstudie untersuchte die Wirkung einer PSE-basierten individuellen Bildungs- und Gehprogramms für Menschen mit Knie-OA, das vielversprechende Ergebnisse zeigte. Basierend darauf wird nun eine randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt, um die klinische und kosteneffektive Wirksamkeit eines solchen Programms namens EPIPHA-KNEE zu bestimmen. Es wird angenommen, dass EPIPHA-KNEE zu größeren Verbesserungen in der langfristigen körperlichen Aktivität und den Symptomen von Knie-OA führen wird.
Methoden
In einer zweigleisigen, parallel angelegten multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie wurden 198 Personen im Alter von ≥50 Jahren mit schmerzhafter Knie-OA untersucht. Diese Personen erfüllten nicht die Empfehlungen für körperliche Aktivität oder gingen nicht regelmäßig spazieren. Beide Gruppen erhielten ein individuelles Physiotherapie-geleitetes Programm, das aus Gehen, Kräftigung und OA/Aktivitätsbildung bestand. Das Programm umfasste 4-wöchentliche persönliche Behandlungssitzungen. Gefolgt von 4 Wochen Heimübungen (wöchentliche Überprüfung über Telemedizin). Mit Follow-up-Sitzungen nach 3 Monaten (Telemedizin) sowie nach 5 und 9 Monaten (persönlich).
Die EPIPHA-KNEE-Gruppe erhält zusätzlich zeitgemäße PSE über OA/Schmerzen und Aktivität, eingebettet in alle Aspekte der Intervention. Die Ergebnisse werden zu Beginn, nach 12 Wochen, 6 und 12 Monaten bewertet. Primäre Endpunkte sind das Aktivitätsniveau (Schrittzahl; Handgelenks-basierte Beschleunigungsmessung) und selbstberichtete Knie-Symptome (WOMAC-Gesamtwertung) nach 12 Monaten. Sekundäre Endpunkte umfassen Lebensqualität, Schmerzintensität, globale Bewertung der Veränderung, Selbstwirksamkeit, Schmerzkatastrophisierung, Depression, Angst, Stress, Bewegungsangst, Kniebewusstsein, OA/Aktivitätskonzeptualisierung und selbstreguliertes Lernen.
Zusätzliche Maßnahmen umfassen
- Unerwünschte Ereignisse
- Adhärenz
- Blindenerfolg
- Auswirkungen von COVID-19 auf die Aktivität
- Bewegungsabsicht
- Behandlungserwartungen und wahrgenommene Glaubwürdigkeit
- Implizite Bewegungsvoreingenommenheit und Umgebungsvoreingenommenheit
- Implizite Bewegungsvorstellung
- Zwei-Punkt-Diskriminierung
- Schmerzempfindlichkeit bei Aktivität
Eine Kosten-Nutzwert-Analyse der EPIPHA-KNEE-Intervention wird durchgeführt, zusätzlich zur Bewertung der Kosten-Effektivität im Zusammenhang mit den primären Studienergebnissen.
Gesamtziele in der Interventionsgruppe
Die Umstellung der Schmerzvorstellung der Teilnehmer. Von einem reinen Marker für Gewebeschädigung auf einen Marker für das wahrgenommene Bedürfnis, den Körper zu schützen. Die Aufklärung darüber, dass Schmerz eine Schutzfunktion unseres Systems ist und nicht nur ein „Schadensmesser“ ist. Es ermöglicht, dass Schmerz auch durch andere Faktoren als Gewebeschädigung und Gefahrenmeldungen moduliert werden kann.
Des Weiteren ist das Verständnis der drei Schlüsselkomponenten für die Genesung bei OA von Bedeutung:
i) Erhöhung des Wissens über OA und Schmerz;
ii) Steigerung der körperlichen Aktivität;
iii) Reduzierung von Entzündungen im Körper.
Die Steigerung des Wissens der Teilnehmer über OA und die Bedeutung körperlicher Aktivität zur Reduzierung von osteoarthritischen Schmerzen. Zur Verbesserung der allgemeinen Gesundheit ist daher ein wichtiger Schwerpunkt in der Therapie und Rehabilitation.
Schmerzaufklärungsthemen
Selbstverständlich, hier ist eine zusammengefasste Version der Konzepte in einem Absatz:
Die Grundlagen des Nervensystems umfassen die Anatomie, Funktion und Reaktionsweisen des peripheren und zentralen Nervensystems. Wichtig ist die Unterscheidung zwischen Nozizeption (reine Reaktion auf schädliche Reize) und Schmerz (subjektive Wahrnehmung). Schmerz erfüllt eine Schutzfunktion als Warnsignal vor potenziellen Schäden. Sensibilisierungsprozesse, wie periphere/zentrale Sensibilisierung, können Schmerzen verstärken. Das Gehirn kann Schmerzsignale hochregulieren, um den Körper zu schützen, was bei übermäßiger Empfindlichkeit zu „Hyperprotektion“ führen kann. Das Konzept eines „Protectometers“ moduliert die Schmerzwahrnehmung basierend auf Gefahren- und Sicherheitssignalen. Bioplastizität betont die Anpassungsfähigkeit aller Systeme im Körper, einschließlich des Schmerzsystems. Systemweite Entzündung kann zu Kniesymptomen beitragen, was die Gesamtkomplexität der Schmerzverarbeitung und -regulation verdeutlicht. Grundlegende OA- und Schmerzinformationen gemäß dem Handbuch von Arthritis Australia.
Aktivitätsaufklärung
Das körperliche Aktivität die Gelenkschädigung nicht erhöht, aber weitreichende gesundheitliche und spezifische Vorteile für OA hat. Körperliche Aktivität ist entscheidend für die Bioplastizität, da sie Veränderungen in unserem System induziert und die Überprotektion des Schmerzsystems verringert. Die Zielsetzung einer gestuften Aktivität besteht darin, die Belastung des Gelenks und der Körpersysteme langsam zu erhöhen. Das Konzept der „Sweet Zone“ einzuführen – die optimale Menge an Aktivität, die weder zu viel noch zu wenig ist, sondern ausreicht, um Bioplastizität zu fördern. Diese Aktivität hat nicht nur weitreichende gesundheitliche Vorteile, sondern auch spezifische Vorteile für OA-Patienten, selbst bei schwerer OA.
Röntgeninterpretation (falls zutreffend)
Das Ziel ist es, über die Gründe aufzuklären, warum Scans nicht mehr für die Diagnose oder Behandlung von OA empfohlen werden. Scans liefern keine ausreichenden oder wertvollen Informationen über aktuelle oder zukünftige Schmerzen/Funktion; klinische Symptome liefern zuverlässigere Informationen). Therapeuten werden die Teilnehmer nach ihrem Knie-Scan fragen. Falls ein Scan durchgeführt wurde, ist das Ziel, die radiologischen Befunde zu besprechen. Und sich auf den Interpretationsabschnitt zu konzentrieren, wie es in der regulären Praxis der Fall wäre. Falls kein Scan durchgeführt wurde, ist das Ziel, den Teilnehmer zu beruhigen und ihm zu versichern, dass er keinen benötigt. In beiden Fällen wird über die schlechte Korrelation zwischen Röntgenbefunden und Schmerzen aufgeklärt.
Gehprogramm
Das Ziel ist es, das Konzept eines internen „Protectometers“ im Schmerz gezielt zu variieren. Dieses in das individualisierte Gehprogramm zu integrieren, das auf den Teilnehmer und seine einzigartigen Ziele zugeschnitten ist. Dabei sollen die Teilnehmer über die Notwendigkeit gesteigerter Gehaktivitäten im Rahmen eines individualisierten Programms aufgeklärt werden.
Kräftigungsprogramm
Das Ziel ist es, die Teilnehmer dazu zu bringen, über das Kräftigungsprogramm und dessen Auswirkungen auf die Kniestärke/-stabilität und das Vertrauen in die Bewegung nachzudenken. Es geht auch darum, das Konzept eines „Protectometers“ auf Kräftigungsübungen anzuwenden, indem Kontext in die Ausführung eingebettet wird. Das Ziel ist es auch, die Teilnehmer über die Bedeutung einer fortlaufenden und regelmäßigen Kräftigungsübung der Hauptmuskeln der unteren Extremität zur Unterstützung der Erhaltung der Kneefunktion aufzuklären.
Diskussion
Es besteht ein dringender Bedarf an neuen Behandlungen für Knie-OA, die eine langfristige Bindung an körperliche Aktivität fördern, um die klinischen und gesundheitlichen Vorteile zu erhalten. Obwohl die Wirksamkeit von PSE (psychosoziale Erziehung) bei der Veränderung unhilfreicher Überzeugungen sowie bei der Verbesserung von Schmerzen, Funktion und Bewegung bei muskuloskeletalen Erkrankungen gezeigt wurde, wurde sie bisher nicht rigoros im Kontext von Knie-OA evaluiert.
Es gibt wichtige Unterschiede im Grad der Akzeptanz von Informationen, die den Beitrag zentraler/kognitiver Faktoren zum Schmerz hervorheben, besonders bei Menschen mit klar nachweisbaren strukturellen Gelenkveränderungen wie bei Knie-OA im Vergleich zu nicht spezifischen Rückenschmerzen. Die Integration von PSE in ein strukturiertes körperliches Aktivitätsprogramm könnte daher die langfristige Bindung an die Aktivität verbessern und die Symptome von Knie-OA reduzieren.
Diese Studie wird die klinische und kosteneffektive Wirksamkeit der Integration einer zeitgemäßen PSE, geleitet von einem Physiotherapeuten, mit einem individuellen Geh-, Kräftigungs- und allgemeinen OA-Bildungsprogramm beim Knie-OA im Vergleich zu diesem Programm allein untersuchen. Dies kann wichtige Erkenntnisse liefern, um die Behandlung von Knie-OA effektiver zu gestalten und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Einschränkungen
Eine potenzielle Einschränkung dieser Überlegenheitsstudie besteht darin, dass es unterschiedliche Behandlungsdauern zwischen den Interventionsgruppen gibt. Obwohl die beiden Gruppen in der EPIPHA-KNEE-Studie eine identische Anzahl und Timing von Behandlungen haben, ist jede In-Person-Sitzung in der EPIPHA-KNEE-Gruppe länger als in der Kontrollgruppe, um den zusätzlichen Bildungsinhalt zu berücksichtigen. Solche Unterschiede können es schwierig machen, festzustellen, ob es der Bildungsinhalt selbst oder die erhöhte Zeit mit dem Therapeuten ist, die den verbesserten Ergebnissen zugrunde liegt, die beobachtet werden können. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, solche potenziellen Einflussfaktoren sorgfältig zu berücksichtigen, um die Ergebnisse korrekt zu interpretieren und die Wirksamkeit der Intervention genau zu bewerten.
Wir haben erwogen, eine Scheinintervention zu verwenden, um die Behandlungszeit der Kontrollgruppe an die der EPIPHA-KNEE-Gruppe anzupassen. Vergangene Arbeiten unterstützen jedoch, dass sham-pädagogische Optionen schwer zu entwickeln sind. Eine Studie untersuchte die Wirksamkeit von PSE gegen akute Rückenschmerzen im Vergleich zu einer „sham education“ -Kontrollgruppe und zeigte, dass selbst eine Scheinintervention die Selbstwirksamkeit erhöhte. Wichtig ist zu beachten, dass eine solche Scheinintervention nicht-spezifische Merkmale der Bildungsintervention erfassen kann, die zu klinischen Ergebnissen beitragen können. Dies kann besonders problematisch sein, wenn die Interventionsgruppe (PSE) ähnliche kausale Wege nutzen kann, wie z. B. die Erhöhung der Selbstwirksamkeit. Daher ist es entscheidend, Studien sorgfältig zu gestalten, um diese potenziellen Einflussfaktoren zu berücksichtigen und die spezifische Wirksamkeit der Intervention klar zu bestimmen.
Pilotstudie
In unserer vorherigen Pilotstudie stellten wir fest, dass die Verwendung von täuschendem Ultraschall von den Therapeuten nicht gut aufgenommen wurde und unterschiedliche Behandlungserwartungen in Bezug auf Physiotherapie zwischen den Gruppen hervorrief (Erwartungen wurden in der Kontrollgruppe erfüllt, während sie in der PSE-Gruppe verletzt wurden). Ohne den täuschenden Bestandteil ist es wichtig zu beachten, dass eine längere Zeit des Teilnehmers mit dem Therapeuten (z. B. in der EPIPHA-KNEE-Gruppe mit verbessertem PSE) möglicherweise eine stärkere therapeutische Bindung fördert.
Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass eine starke therapeutische Bindung nicht nur positive Auswirkungen auf klinische Ergebnisse haben kann, sondern auch negative (z. B. Angst vor Bewegung). Situationen mit einer schlechten Bindung können ebenfalls negative Auswirkungen haben und den insgesamt positiven Effekt der erhöhten Therapeutenzeit auf das Ergebnis aufheben. Wir werden Daten zur wahrgenommenen Bindung in der therapeutischen Begegnung sammeln, um diese Möglichkeit in unseren Analysen zu untersuchen.
Wahl des primären Zeitpunktes
Durch die Wahl von langfristigen primären Zeitpunkten (12 Monate) wird das Risiko reduziert, dass die erhöhte Therapeutenzeit das klinische Ergebnis beeinflusst, da zwischen der letzten In-Person-Sitzung und dem Bewertungszeitpunkt der primären Ergebnisse mindestens 3 Monate liegen. Die Ergebnisse dieser Studie werden eine evidenzbasierte Klasse-I-Empfehlung für die klinische Nützlichkeit und Kosteneffektivität von PSE in der Behandlung von symptomatischem Knie-OA liefern. Sie werden Evidenz für die regelmäßige Anwendung einer durch PSE verbesserten Bildung und Aktivität bei Menschen mit Knie-OA in Australien liefern. Bisher wurden keine vergleichbaren Studien in Australien oder international durchgeführt, weshalb unsere Ergebnisse sowohl national als auch international relevant sein werden.
Photo by Kindel Media: https://www.pexels.com/photo/close-up-photo-of-woman-having-a-knee-pain-7298657/
