Zusatzinformationen der Fallbeispiele
Fall 1 – Postpartaler lumbaler Schmerz
So ging es weiter:
Nach der Erstuntersuchung erhielt die Patientin testweise einen stabilisierenden Beckenringgurt. Bereits unmittelbar unter Kompression zeigte sich eine deutliche Reduktion der Schmerzen im Einbeinstand sowie beim Active Straight Leg Raise.
Die Patientin berichtete am Folgetag, dass sie mit dem Gurt ihren Säugling wieder selbstständig tragen und versorgen konnte. Das Tragen des Kinderwagens war weiterhin vorsichtig, jedoch deutlich weniger schmerzhaft. Die Schmerzintensität unter Belastung reduzierte sich subjektiv von 9/10 auf etwa 3–4/10 mit angelegtem Gurt.
Auf Empfehlung stellte sie sich bei ihrem Hausarzt vor und erhielt ein Rezept für einen stabilisierenden Beckenringgurt (Sacroloc). Der Gurt wurde konsequent tagsüber bei Belastung getragen.
Exkurs: SIG als schmerzauslösend erkennen
Laslett states that if 30% of patients with low back pain have pain of a sacroiliac origin, and an individual has three or more positive pain provocation tests, and then there is a 59% chance that the patient will have SIJ pain. This rises to 77% if the McKenzie method of assessment does not yield the centralization phenomenon. This further supports the notion that three or more pain provocation tests can be used as a clinical prediction tool for SIJ pain.
Laslett, M. (2008) Evidence-based diagnosis and treatment of the painful sacroiliac joint. J Man Manip Ther 2008;16:142-52.
Physio-pedia.com
| Tests | Description (Positive Findings) |
| Distraction | Pt supine. Examiner applies posterolateral directed pressure to bilateral ASIS. (Reproduction of pain) |
| Compression | Pt sidelying. Examiner compresses pelvis with pressure applied over the iliac crest directed at the opposite iliac crest. (Reproduction of symptoms) |
| Thigh Thrust | Pt supine. Examiner places hip in 90 deg flexion and adduction. Examiner then applies posteriorly directed force through the femur at varying angles of abduction/adduction. (Reproduction of buttock pain) |
| Sacral Thrust | Pt prone. Examiner delivers an anteriorly directed thrust over the sacrum. (Reproduction of pain) |
| Gaenslen’s | Pt supine with both legs extended. The test leg is passively brought into full knee flexion, while the opposite hip remains in extension. Overpressure is then applied to the flexed extremity. (Reproduction of pain) |
Auswertung & Aussagekraft
- Positives Ergebnis: Ein Test gilt als positiv, wenn er den bekannten, typischen Schmerz des Patienten reproduziert.
- Diagnostische Relevanz: Der Laslett-Cluster zeichnet sich durch eine sehr hohe Spezifität aus. Wenn mindestens 2 der 4 Tests positiv ausfallen, deutet dies mit einer Sensitivität von 88 % darauf hin, dass das ISG der Schmerzgenerator ist
Erkennung möglicher Frakturen
Leitsatz
Passt die Beschwerdestärke zur Belastung?
Unverhältnismäßiger Schmerz oder fehlende Positionsbesserung sind verdächtig.
Typische Hinweise in der Anamnese
- Klares Trauma (Sturz, Unfall, direkte Gewalteinwirkung)
- Plötzlich einschießender Schmerz
- Sofortige Belastungsunfähigkeit
- Hörbares Knacken
- Rasche Schwellung oder Hämatom
Bei Stressfrakturen:
- Schleichender Beginn
- Zunehmender Belastungsschmerz
- Später auch Ruheschmerz
Bei pathologischen Frakturen:
- Kein adäquates Trauma
- Osteoporose, Tumorerkrankung, Kortisontherapie
- Gewichtsverlust, Allgemeinsymptome
Typische klinische Zeichen
- Punktuell lokalisierbarer Druckschmerz
- Stauchungs- oder Erschütterungsschmerz
- Schmerz bei axialer Belastung
- Deutlich eingeschränkte Belastbarkeit
- Schmerz auch in Ruhe oder nachts
Zeichen, die eher gegen eine Fraktur sprechen
- Klare Lageabhängigkeit
- Deutliche Besserung in Entlastung
- Bewegungsabhängiger, gut reproduzierbarer mechanischer Schmerz
- Wechselnde Schmerzlokalisation
Risikogruppen
- Höheres Lebensalter
- Postmenopausale Frauen
- Postpartale Osteoporose
- Langzeitkortison
- Leistungssport mit repetitiver Belastung
- Tumoranamnese
Triage-Entscheidung
Sofortige ärztliche Abklärung bei:
- Belastungsunfähigkeit
- Progredientem Schmerz
- Ruheschmerz ohne Positionsbesserung
- Neurologischen Auffälligkeiten
- Allgemeinsymptomen
Kernaussage
Hohe Schmerzintensität allein ist keine Red Flag.
Persistierender Schmerz unabhängig von Belastung ist verdächtiger als belastungsabhängiger Schmerz.
Ärztliche Diagnose
- Konventionelles Röntgen (2 Ebenen)
- Standardverfahren bei akuter Fraktur
- Erste Wahl in der Notfalldiagnostik
- Computertomographie (CT)
- Goldstandard bei komplexen, intraartikulären oder Becken-/Wirbelsäulenfrakturen
- Detaillierte knöcherne Darstellung
- Magnetresonanztomographie (MRT)
- Goldstandard bei Stressfrakturen und okkulten Frakturen
- Sensitiv für Knochenmarködem und Frühreaktionen
Merksatz:
Akute Fraktur → Röntgen
Komplexe Fraktur → CT
Stress- oder unklare Fraktur → MRT
Fall 2 – Subakute Sensibilitätsstörung bei sportlichem 36-Jährigen
So ging es weiter:
Nach neurologischer Abklärung (MRT + Liquordiagnostik) wurde die Diagnose einer schubförmig remittierenden MS gestellt. Die initiale Symptomatik wurde als spinaler Schub gewertet.
Akuttherapie
Es erfolgte eine hochdosierte Kortisonstoßtherapie (i.v.) über mehrere Tage, anschließend orale Ausschleichphase (insgesamt ca. 14 Tage).
Ziel:
- Reduktion der entzündlichen Aktivität
- Verkürzung der Schubdauer
- Schnellere funktionelle Erholung
Bereits unter der Therapie kam es zu einer schrittweisen Rückbildung der Sensibilitätsstörungen.
Die Wärmeempfindlichkeit blieb jedoch bestehen:
Nach heißem Duschen traten weiterhin vorübergehend Kribbelparästhesien auf (Uhthoff-Phänomen). Die vollständige funktionelle Stabilisierung dauerte etwa sechs Monate.
Typischer Verlauf:
- Sensibilitätsstörungen rückläufig
- Belastungsabhängige Missempfindungen bei Überlastung
- Rasche Ermüdbarkeit
- Nach etwa 30 Minuten intensiver Belastung traten gelegentlich wieder leichte Parästhesien auf, die sich nach Belastungsreduktion vollständig zurückbildeten.
- Reversibilität als wichtiges klinisches Merkmal.
Es wurde eine krankheitsmodifizierende Therapie mit einem milden Immunsuppressivum eingeleitet.
Ziel:
- Reduktion zukünftiger Schubrate
- Verzögerung der Progression
- Sportliche Entwicklung ermöglichen
Ende 2025:
- 15 km Laufleistung möglich
- Bouldern wieder aufgenommen
- Drachenboottraining in moderater Intensität
- Keine bleibenden neurologischen Defizite.
Erkennen einer möglichen Multiplen Sklerose
Die Multiple Sklerose ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems mit disseminierten Läsionen in Gehirn und Rückenmark. Für Physiotherapeuten ist entscheidend, frühe Warnzeichen zu erkennen, ohne vorschnell zu diagnostizieren.
Typisches Erkrankungsprofil
- Erkrankungsbeginn meist zwischen 20.–40. Lebensjahr
- Frauen häufiger betroffen
- Schubförmiger oder schleichend progredienter Verlauf
- Zentrale Läsionen in Gehirn und Rückenmark
Frühe Leitsymptome:
Sensible Symptome
- Taubheit, Kribbeln, „Pelzigkeitsgefühl“
- Nicht-dermatomale Verteilung
- Halbseitige oder segmentübergreifende Muster
- Sensibilitätsstörung im Rumpf („Bandgefühl“)
Motorische Symptome
- Unsicherheit beim Gehen
- Spastische Tonuserhöhung
- Rasche Ermüdbarkeit eines Beines
- Feinmotorische Störungen
Visuelle Symptome
- Einseitige Sehstörung
- Verschwommenes Sehen
- Schmerzen bei Augenbewegung (Hinweis auf frühere Optikusneuritis)
Charakteristische klinische Hinweise
Uhthoff-Phänomen
- Verschlechterung neurologischer Symptome bei:
- Hitze
- Fieber
- Sportlicher Belastung
- Heißem Duschen
Lhermitte-Zeichen
- Elektrisierendes Gefühl entlang der Wirbelsäule bei Nackenflexion.
Fatigue
- Unverhältnismäßige, nicht erklärbare Erschöpfung.
Dissemination in Raum und Zeit
- Frühere, selbstlimitierende Episode
- Neue Symptome an anderer Körperregion
- Zeitlich getrennte Ereignisse
Vegetative Auffälligkeiten
- Blasenstörungen (Drang, Restharn)
- Sexualfunktionsstörungen
- Temperaturregulationsprobleme
Wann sofort weiterleiten?
- Neu auftretende sensible oder motorische Ausfälle > 24 h
- Zentrale Zeichen (Babinski, gesteigerte Reflexe, Spastik)
- Sehstörung unklarer Ursache
- Kombination mehrerer neurologischer Auffälligkeiten
Rolle der Physiotherapie
- Früherkennung durch Mustererkennung
- Dokumentation neurologischer Zeichen
- Kein rein mechanischer Therapieansatz bei zentralem Verdacht
- Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Ärztliche Diagnose
- MRT von Gehirn und Rückenmark
- Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel
- Warum?
- Nachweis entzündlicher Demyelinisierungsherde
- Unterscheidung aktiver (Kontrastmittel-aufnehmender) und älterer Läsionen
- Ergänzend (diagnostische Absicherung)
- Warum?
- Liquordiagnostik
- Evozierte Potenziale
- Nachweis subklinischer Leitungsstörungen.
- Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel
- Diagnostische Grundlage: McDonald-Kriterien
- Die aktuelle Diagnosestellung basiert auf den McDonald-Kriterien (Revision 2017/2021).
- Sie kombinieren:
- Klinik (Schübe)
- MRT-Befunde
- Liquorbefunde
Erkennen eines Cauda-equina-Syndroms
Das Cauda-equina-Syndrom ist ein neurochirurgischer Notfall. Entscheidend ist das frühzeitige Erkennen folgender Zeichen:
Typische Leitsymptome
- Sensibilitätsstörung im Sattelbereich (Reithosenanästhesie)
- Blasenentleerungsstörung (Harnverhalt, abgeschwächter Harndrang)
- Darmfunktionsstörung
- Erektionsstörung
- Beidseitige radikuläre Schmerzen
- Motorische Ausfälle der unteren Extremitäten
Klinisch besonders relevant
- Verminderter Analreflex
- Verminderter Tonus des externen Sphinkters
- Restharnbildung
Eine britische retrospektive Studie von Ärzte Zeitung und SpringerMedizin.de identifizierte bilaterale Beinschmerzen und fehlende Achillessehnenreflex (beidseitig) als starke Prädiktoren für ein MRT-bestätigtes Cauda-Equina-Syndrom (CES). >>>Link<<<
Wichtiger Unterschied zum vorliegenden Fall
Im geschilderten Fall:
- Keine Blasen- oder Darmstörung
- Keine Schmerzen
- Keine motorischen Ausfälle
- Einseitige Beinsymptomatik
→ Cauda equina aktuell nicht gesichert, muss aber bei perinealer Sensibilitätsstörung zwingend ausgeschlossen werden.
Fall 3 – Rezidivierender linksseitiger Low Back Pain bei 34-jähriger Patientin
So ging es weiter
Aufgrund der ausgeprägten Zyklusabhängigkeit sowie der Unterbauchprojektion wurde zunächst eine gynäkologische Abklärung empfohlen. Die anschließende Untersuchung inklusive Sonografie ergab jedoch keinen Hinweis auf Endometriose oder andere strukturelle Auffälligkeiten. Auch im weiteren Verlauf bestätigten sich keine gynäkologischen Pathologien.
Damit rückte die funktionelle Analyse der Lendenwirbelsäule erneut in den Fokus.
In der differenzierten segmentalen Untersuchung zeigte sich eine eindeutige Schmerzprovokation bei Kombination aus Extension, Lateralflexion nach links und Rotation nach rechts. Diese Bewegungskombination führte reproduzierbar zur Symptomatik im Bereich der linken unteren LWS.
Biomechanisch entsprach dies einem Schlussmechanismus (Closing Pattern) der linken Facettengelenke, mit maximaler Approximation und Kompressionsbelastung der betroffenen Segmente.
Im Alltag fiel zusätzlich ein extensionstendenzielles Bewegungsverhalten auf: Beim Aufrichten aus dem Sitzen, beim längeren Stehen sowie bei Stresssituationen dominierte eine frühzeitige lumbale Streckbewegung bei reduzierter Hüftbeteiligung. Morgendliche Beschwerden korrelierten mit einer ausgeprägten lumbalen Grundspannung.
Die Therapie wurde daraufhin angepasst mit Schwerpunkt auf:
- Reduktion des lumbalen Hyperextensionsmusters
- Verbesserung der Hüftbeweglichkeit
- segmentale Mobilisation in Extensionsrichtung links
- motorische Kontrolle der lumbopelvinen Übergangsregion
- Spannungsregulation und Atemarbeit
Innerhalb von sechs bis acht Wochen reduzierte sich die morgendliche Schmerzintensität deutlich. Die zyklusassoziierte Schmerzverstärkung war weiterhin wahrnehmbar, jedoch weniger ausgeprägt und nicht mehr funktionell limitierend.
Rückblickend zeigte sich, dass die prämenstruelle Sensitivitätszunahme vermutlich zu einer temporären Reizbarkeit der Facettengelenke führte. Die zugrunde liegende Ursache war jedoch ein mechanisch reproduzierbarer segmentaler Schlussmechanismus der linken unteren LWS.
Der Fall verdeutlicht, wie wichtig es ist, trotz auffälliger anamnestischer Hinweise strukturiert weiterzudenken und mechanische Reproduzierbarkeit sorgfältig zu prüfen, bevor eine extravertebrale Ursache angenommen wird.
Fazettenschmerz (reffered pain pattern)
Erkennen einer Endometriose
Die Endometriose ist eine chronische, systemische Erkrankung, deren Diagnose im Durchschnitt erst nach 7–10 Jahren gestellt wird. Ein zentrales Problem stellt die unspezifische und häufig überlappende Symptomatik dar, insbesondere im Zusammenhang mit chronischen Schmerzsyndromen wie Low Back Pain.
Anamnese als diagnostischer Schlüssel
Der Grundstein der Diagnosestellung liegt in einer sorgfältigen Anamnese
Wichtige anamnestische Hinweise sind:
- Sekundäre Dysmenorrhoe (zunehmend schmerzhafte Menstruation)
- Dyspareunie
- Zyklusabhängige Unterbauch- oder Rückenschmerzen
- Miktions- oder Defäkationsbeschwerden
- Fatigue
- Infertilität
- Zyklusabhängige Schmerzverstärkung
Besonders relevant ist die Menstruationsabhängigkeit der Beschwerden, da diese ein zentrales Differenzierungskriterium gegenüber primär muskuloskelettalen Ursachen darstellt
Ärztliche Diagnose
Gynäkologische Untersuchung
Die klinische gynäkologische Untersuchung umfasst laut Artikel
- Bimanuelle vaginale Tastuntersuchung
- Spekulumuntersuchung (hintere Scheidenwand, Muttermund)
- Ultraschalluntersuchung des kleinen Beckens
Erfahrene Gynäkolog:innen können bestimmte Formen der Endometriose bereits mittels Ultraschall erkennen, insbesondere:
- Ovarielle Endometriose (z. B. Endometriosezysten)
- Tiefe infiltrierende Endometriose (TIE)
Bildgebung und Goldstandard
Die definitive Diagnosesicherung erfolgt durch:
- Laparoskopie mit Gewebeentnahme
- Histologische Untersuchung
Lange galt die diagnostische Laparoskopie als Goldstandard.
Die aktuelle Leitlinie empfiehlt dieses Vorgehen jedoch primär dann, wenn:
- Bildgebung unauffällig ist
- oder konservative Therapie nicht ausreichend wirkt
Weiterführende Literatur: Oberegger, E., Taxer, B. Physiotherapeutische Differenzialdiagnose von Rückenschmerzen im Zusammenhang mit Endometriose. Schmerz 39, 388–397 (2025). https://doi.org/10.1007/s00482-024-00795-0
Exkurs: Organbedingte Schmerzen im Bewegungsapparat
Abbildung: Vergleich von segmentalen Zeichen und spontanen Schmerzen bei akuten viszeralen Erkrankungen. Die Spalten A und B zeigen die Verteilung aller erhobenen segmentalen Zeichen (u. a. Hyperalgesie, Muskelresistenz, Abwehrspannung und vegetative Reflexzeichen), während die Spalten C und D ausschließlich die von den Patienten angegebenen spontanen Schmerzen darstellen. Im Vergleich zu den Schmerzen zeigen segmentale Zeichen eine größere Ausdehnung und eine deutlichere organspezifische Lateralisation. Nach Shaballout et al. (2021).
